Immer wieder sieht man Patienten, die ihre Finger nach Verletzungen nicht bewegen können. In den meisten Fällen handelt es sich um Verwachsungen der Strechsehnen und/oder Beugesehnen. Hier helfen Physiotherapie und Sehnenlösungen (Tenolyse).
In einigen Fällen verzweifeln aber Krankengymnasten und Vorbehandler. Trotz aller Bemühungen bleiben die Finger schlecht beweglich.
Leider ist das Krankheitsbild der Ischämischen Kontraktur der Handmuskulatur nur wenigen Handchirurgen bekannt.
Nach Unfällen, meist schweren Quetschungen oder aber, wie letztens gesehen, nach Verletzung durch ein Zytostatikum, kommt es zur Durchblutungsstörung der Muskulatur. Daraus resultiert eine Fibrose der Muskulatur mit fehlender Dehnfähigkeit. Sind die Handbinnenmuskeln (Lumbrikales und Interossei) betroffen, so zeigt sich ein typisches Muster der Funktionsstörung.
Bei überstreckten Grundgelenken kann der Patient das Mittelgelenk nicht beugen. Wird das Grundgelenk gebeugt, ist aber eine Beugung im Mittelgelenk möglich. Das ist der "Intrinsic-tightness" Test.
Das gute daran, ist die Tatsache, dass diese Störung relativ einfach behandelt werden kann. Es müssen operativ die distalen Anteile der Seitenzügel reseziert werden.
Das schlechte daran ist, dass leider nur wenige Ärzte die Störung kennen und erkennen.
Vielleicht sind es ja bald einige mehr.

Den Ausdruck Morbus Sudeck mag ich nicht. Er führt häufig sowohl beim Patienten als auch beim Behandler zu einer "da kann man eh nichts machen" Mentalität. Reflexdystrophie oder CRPS klingt besser, ob es exakter ist, weiss man noch nicht.
Über die Vermeidung will ich hier jetzt nicht sprechen, sondern nur eine Beobachtung mitteilen.
Viele Patienten, mehr als 50%, die uns mit der Diagnose Sudeck, CRPS, Reflexdystrophie vorgestellt werden, haben klinisch ein Karpaltunnelsyndrom. Man muss es einfach wissen und daran denken. Vor allen anderen Maßnahmen sollte ein Karpaltunnelsyndrom klinisch und neurologisch ausgeschlossen oder bestätigt werden. Der erste und wesentliche Schritt der Therapie besteht dann in der Karpaldachspaltung. Diese muss aber stationär unter ausreichender Analgesie mit Plexuskatheter und anschliessender Physiotherapie erfolgen. Die Ergebnisse sind teilweise frappierend.
Wissen und dran denken !

Drei unschöne und teilweise falsche Begriffe für Störungen der motorischen Funktion der Hand.
Ursache sind in der Regel Verletzungen oder Einengungen der Armnerven mit Funktionsverlust.
Leider glauben immer noch viele Ärzte, dass die Funktionsverluste nicht behebbar sind. Es gibt jedoch in vielen Fällen Möglichkeiten, die Funktion wiederherzustellen.
Die sogenannte Fallhand ist die Unfähigkeit das Handgelenk zu strecken. Zusätzlich oder isoliert besteht ein Ausfall aller Fingerstrecker. Hand und Finger "fallen" nach unten und können nicht gestreckt werden. Ursache ist eine Schädigung des Speichennerven, Nervus radialis. Häufig geschieht dies bei Oberarmfrakturen, da der Nerv Eng am Oberarmknochen anliegt und entweder durch den Bruch oder aber bei der Operation geschädigt wird. Häufig kommt es auch zu Schädigungen am Unterarm bei ellbogennahen Speichenbrüchen. Hier liegt der Nerv auch nah am Knochen und kann bei der Operation verletzt werden.
Wenn der Nerv nicht mehr repariert werden kann, oder der Patient zu alt für eine Nervenoperation ist, kommen andere Verfahren in Frage.
Um die Muskelfunktion zu ersetzen kann man die Sehnen intakter Muskeln ( von der Beugeseite) verpflanzen.
Für keine Nervenläsion bestehen so viele alternative Verfahren wie für die Radialislähmung (Fallhand).
Mein bevorzugtes Verfahren ist der sogenannte "Boyes-Transfer". Dieser liefert die funktionell besten Ergebnisse. Die neue Funktion, die der Patient zusammen mit der Krankengymnastik und Ergotherapie erlernen muss, ist aber bei keiner Operation so schwer zu erlernen wie bei dieser Operation.
Nach Operation und Übungsphase kann der Patient aber sowohl handgelenk als auch Daumen und Finger willkürlich strecken und natürlich auch beugen.

Der Begriff der sogenannten "Schwurhand" ist verkehrt. Gemeint ist eine Läsion des Mittelnerven, Nervus medianus. Die sogenannte Schwurhand mit Verlust der Beugung im Daumen, Zeige-und ggfs. Mittelfinger tritt aber nur unter ganz bestimmten, eher seltenen Bedingungen auf. Hierzu muss die Nervenverletzung sehr weit körpernah liegen, um dieses Ausfallsmuster zu erhalten.
Häufiger ist die Schädigung in Höhe des Handgelenkes oder aber im karpalkanal gelegen. Sie kann auch Ausdruck einer hochgradigen Schädigung durch ein Karpaltunnelsyndrom sein. Der Patient wird dann durch den Ausfall der Daumenopposition beeinträchtigt. Der N. medianus versorgt die Muskeln des Daumenballen. Diese sind erforderlich, um den Daumen gegenüber Zeige-und Mittelfinger einzustellen, damit man Gegenstände greifen kann. Wenn diese Funktion verloren geht, kann man keine feinen Gegenstände mehr zwischen Daumen und Zeigefinger greifen, keinen Stift und keinen Schlüssel mehr halten.
Wenn der Nerv irreversibel geschädigt ist, muss der Handchirurg die Funktion durch die Verpflanzung von Sehnen wiederherstellen. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren.
Einen Sonderfall stellen die angeborenen Störungen der Daumenopposition, z.B bei der Daumenhypoplasie dar. Auch hier kann man durch Sehnentransposition oder durch die Verpflanzung eines Muskels, Abduktor digiti minimi, sowohl Funktion als auch Form der kindlichen Hand verbessern.

Die Krallenhand ist die Folge der Lähmung des Ellennerv (N.ulnaris). In der Regel ist die sogenannte Krallenhand (Überstreckung in den Grundgelenken und Beugung in den Mittelgelenken) aber nicht die erste Störung. Wenn motorische Probleme auftreten aüssern sich diese meist zuerst in einer Schwächung des Spitzgriffes. Da die Hand versucht die Kraft zu kompensieren, kann es bei kräftigem Spitzgriff zur übertriebenen Daumenbeugung kommen, Frommentsches Zeichen. Wenn ein hochgradiger Ausfall vorliegt, kann man auch den Spitzgriff durch eine Sehnenverpflanzung korrigieren.
Besteht eine echte "Krallenhand" so sind auch hier Sehnenersatzoperationen möglich. Dies ist wichtig, da man sonst mit der Hand keine grossen Gegenstände mehr umgreifen kann.
Das Thema Funktionelle Störungen bei der Ulnarislähmung hab ich mal ausführlich wissenschaftlich bearbeitet (Habilitation).

Die Dupuytrensche Erkrankung (Morbus Dupuytren) neigt zu Rezidiven. Es gibt derzeit keine Therapie, die Rezidive verhindern kann. Wenn operiert wird, ist die sorgfältige Operation in Blutleere und unter Lupenbrillenkontrolle, wenn sie vom erfahrenen Operateur vorgenommen wird, die sicherste Option, um Komplikationen zu vermeiden. Auch die postoperative Nachsorge mit sorgfältige Wundkontrolle und Krankengymnastik beeinflusst den Heilungsverlauf.
Viele sogenannte Frührezidive der Dupuytrenschen Kontraktur sind in Wahrheit Komplikationen der unzureichend durchgeführten Erstoperation.
In diesen Fällen wird versucht nach konservativer Vorbehandlung durch Revisionsoperationen die Beweglichkeit des Fingers wiederherzustellen.
Aber auch echte Rezidive stellen hohe Anforderungen an die Fähigkeiten des Operateurs, wie ich aus 20-jähriger Erfahrung mit Rezidiveingriffen weiss. Durch ein oder mehrere Voroperationen geschädigte Finger lassen sich nur mit äusserster Sorgfalt und Erfahrung in ihrer Funktion verbessern. Die Indikation zur Operation muss in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Anzahl der Voroperationen, den funktionellen Erfordernissen des Patienten und vielen anderen Faktoren genau abgewogen werden.
Der Operateur muss auf alle Eventualitäten vorbereitet sein. Dies sind neben Lappenplastiken zur Defektdeckung auch Fertigkeiten in der Mikrochirurgie, um Nerven- oder Gefäßverletzungen reparieren zu können. Ein Operationsmikroskop sollte vorhanden sein und auch vom Operateur gehandhabt werden können.
Nach Rezidivoperationen bei Dupuytren ist die Nachsorge von immenser Bedeutung. Neben Krankengymnastik kommen Nachtlagerungsschienen aus orthoplastischem Material zum Einsatz. Wundkontrolle und sorgfältige Wundpflege sind essentiell.
Aber auch die aktive Rolle des Patienten darf nicht unterschätzt werden. Nur wenn der Patient sich über die schwere der Erkrankung sowie die Komplexizität von Operation und Nachbehandlung bewusst ist, führt die Therapie zum Erfolg.

Die Verletzung des SL-Band zwischen Mondbein und Kahnbein, skapholunäre- oder SL- Dissoziation bleibt weiterhin ein Problem. Auf der Unfallchirurgischen Tagung der VBG in Erfurt (Thüringen) haben wir viel über das Problem diskutiert. Einigkeit bestand über folgende Punkte:
- Die Früherkennung und frühzeitige Therapie ist extrem wichtig. Innerhalb von 6 -12 Wochen nach Unfall besteht die Möglichkeit, das Band zu nähen.
- In der Diagnostik sind exakt eingestellte Röntgenaufnahmen des Handgelenkes unerlässlich. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Kinematografie und die Arthroskopie des Handgelenkes.
- Der Ausgang der unbehandelten SL-Dissoziation ist nicht mit Sicherheit vorher zusagen. In vielen Fällen kommt es zu einem fortgeschrittenen karpalen Kollaps (SLAC-wrist), einer Arthrose des Handgelenkes.
- Die lange Zeit favorisierten Bandplastiken, z.b nach Brunelli haben die Hoffnungen nicht erfüllt.
- Wesentlicher Faktor zur Vermeidung des karpalen Kollaps ist die Fehlstellung des Skaphoids.

Die in Erfurt diskutierten Fakten, haben meine Meinung zur Therapie gefestigt und nur leicht modifiziert.
Das Therapiekonzept muss individuell auf den Patienten und seine speziellen Bedürfnisse abgestimmt sein.

Wir verdanken es den Erkenntnissen von Harold D. Kleinert, dass wir seit den 70 iger Jahren Beugesehnen mit Erfolg nähen können. Bis dahin galt die Meinung von Sterling Bunnel als heilig, dass man Beugesehnen im sogenannten Niemandsland nicht nähen könne. Seit den Entwicklungen von Kleinert hat sich aber nur wenig geändert, obwohl viel geforscht wurde.
Das Problem ist weiterhin, dass es keine Sehnennaht gibt, die ausreichend stabil ist, um die Hand gegen Widerstand zu beugen. Wird die genähte Sehne aber nicht bewegt, dann verklebt sie. Die Idee von Kleinert war Bewegung ohne Last. Der Patient streckt den in einer Schiene entlasteten Finger und ein Gummizügel übernimmt die Beugung. Dies ermöglicht Bewegung ohne Belastung. In den letzten Jahren ist viel an diesem Prinzip geforscht und modifiziert worden.
Doch was bringen alle neuen Erkenntnisse?
Aus meiner persönlichen Sicht sind einige Faktoren besonders wichtig.
Das Prinzip der Bewegung ohne Belastung muss konsequent und unter Anleitung duchgeführt werden.
Übungen mit meinen Studenten zeigen, wie schwer es selbst für gesunde Probanden ist, dieses Prinzip umzusetzen. Kommen noch Schmerzen hinzu, kann der Patient den Finger nicht strecken.
Eine Anleitung durch eine erfahrene Physiotherapie ist daher insbesondere in den ersten Tagen erforderlich. Diese sollte die Hand auch aus der Schiene nehmen und zusätzlich eine passive Mobilisation der Gelenke unter Schonung der Sehnen vornehmen. Da die Weichen für Erfolg oder Misserfolg in den ersten Tagen gestelllt werden, ist eine genaue Kontrolle der Fortschritte oder Rückschritte durch einen erfahrenen Arzt erforderlich.
Das Ziel, freie Streckung der Mittelgelenke ist häufig nur unter maximalen Anstrengungen aller Beteiligten zu erreichen.

Egal wie das Konzept auch heisst; Kleinert, Duran-Houser, Washington oder wie auch immer, entscheidend ist die gute Zusammenarbeit von qualifizierten Physiotherapeuten und Ärzten mit dem Patienten.

wird fortgesetzt...

Kubitaltunnelsyndrom oder Sulcus ulnaris Syndrom
Die Einengung des Ellennerven, Nervus ulnaris, stellt nach dem Karpaltunnelsyndrom die zweithäufigste Einengung eines Armnerven dar. Der Ellennerv läuft hinter dem inneren Oberarmknorren in einer engen Rinne (Sulcus nervi ulnaris). Wenn er dort eingeengt wird, kommt es zu typischen Beschwerden. Zuerst schlafen Klein-und Ringfinger ein. Bei zunehmender Kompression des Ellennerven kommt es zu Einschränkungen der Muskeln. Diese werden schwach und können sich zurückbilden (Atrophie). Die Folgen sind Kraftverlust der Hand, Einschränkungen des Spitzgriffs (Halten zwischen Daumen und Zeigefinger), Verlust der Handspreizung und Störungen des Bewegungsmuster der Finger beim Beugen.
Nach Bestätigung der Diagnose durch eine neurologische Untersuchung ist häufig eine Entlastung des Nerven erforderlich. Wurde der Nerv früher häufig aus seinem Bett auf die Vorderseite des Ellbogen verlagert, kann haute wesentlich schonender operiert werden.
Wir bevorzugen inzwischen die von Hoffmann entwickelte Methode der endoskopisch assistierten Dekompression. Hierbei wird der Nerv über einen kleinen Schnitt freigelegt und dann mit Hilfe eines Endoskopes langstreckig entlastet.
Genauere Informationen hierzu finden sich hier:
HandBrief zum Thema
Der Vorteil ist einerseits ein kleine Operationswunde eine kürzere Ruhigstellung und in vielen Fällen eine schnellere Erholung der Handfunktion

Über die sogenannte Dupuytrensche Erkrankung (Morbus Dupuytren) wird viel geschrieben und geforscht. Siehe hierzu auch meine eigenen Beiträge an anderer Stelle:
Dupuytren auf Vulpius klinik.de
Handbrief über Dupuytren
Ganz ausführlich, aber leider nur käuflich zu erwerben:
Hahn, Reidel Duypuytren-Erkrankung in Orthopädie-Unfallchirurgie up2date Thieme Verlag
Wenn ich als "klassisch" ausgebildeter Handchirurg auch lange nicht an "alternative" Verfahren geglaubt habe, so hat sich meine Einstellung jetzt doch geändert.
Das Verfahren der perkutanen Nadelfasziotomie bei Dupuytrenscher Erkrankung scheint Sinn zu machen.
WIr müssen prinzipiell davon ausgehen, dass der Dupuytren nahezu immer rezidiviert, da erblich bedingt. Es scheint daher sinnvoll, in geeigneten Fällen die Stränge in örtlicher Betäubung mit der Nadel zu schwächen und dann aufzubrechen. Der Vorteil liegt in dem für den Patienten gegenüber einer operation geringen Aufwand. Die ersten Ergebnisse unserer Patienten sind sehr gut. Nach einem kleinen Eingriff von wenigen Minuten sind die Finger wieder gerade.
Die Indikation besteht derzeit in definierten Strängen hauptsächlich in der Hohlhand.
Ich werde bei Gelegenheit über meine Erfahrungen erneut berichten.
Was ich hiermit mache:
Heute 21.07.2010 haben wir bereits eine grosse Anzahl von Nadelfasziotomien gemacht. Die Ergebnisse sind wirklich gut. Eine gute Ergänzung der "klassischen" operativen Verfahren.

Die Rhizarthrose oder Sattelgelenksarthrose ist eine der häufigsten Arthrosen an der Hand. Betroffen sind mehr Frauen als Männer. Dies liegt an der unterschiedlichen Form des Sattelgelenkes bei Frauen und Männern.
Klinisch bestehen Schmerzen an der Daumenwurzel, die zuerst bei Belastung später auch in Ruhe vorhanden sind. Es kann bei Bewegung zum Knirschen kommen. Eine Röntgenaufnahme ist notwendig, entscheidet aber nicht über die Indikation zur Operation. Es gibt Patienten mit massiven Veränderungen im Röntgenbild, aber ohne Schmerzen und auch den umgekehrten Fall. Im Frühstadium können konservative Maßnahmen, Wärme, Kälte, Antiphlogistika oder Cortisoninjektionen zur Linderung beitragen.
Die Indikation zur Operation wird vom subjektiven Empfinden des Patienten bestimmt. Wenn der Patient mit den Schmerzen nicht mehr leben kann, sollte die Operation erfolgen.
Es gibt eine Vielzahl an operativen Verfahren, die im Prinzip aber häufig nur Modifikationen einiger weniger prinzipieller Verfahren sind.
Wichtig ist der Erhalt der Beweglichkeit, da das Sattelgelenk die einmalige Bewegung der Daumenopposition ermöglicht.
Die Endoprothetik des Sattelgelenkes lehnen wir im Moment noch ab, da die Komplikationsrate sowie die Langzeitergebnisse nicht befriedigend sind.
Unsere Erfahrungen mit der Entfernung des Vieleckbeins (Os trapezium) mit Sehnenaufhängung in der Modifikation nach Lundborg sind sehr gut
Nähere Informationen dazu:HAndbrief zum Thema

Postoperative Bewegungseinschränkungen und Verwachsungen stellen eine grosse Herausforderung an den Handchirurgen.
Paul Brand schreibt hierzu:
" even today we are haunted by the hands that had a small disability before we worked on them and had a large disability afterwards. In most such cases it was not that we maked msitakes..., it was just while we were doing some good things, we allowed the overwhelming bad things to happen- the hand became stiff."
In erster Linie gilt es die steife Hand zu vermeiden. Die präoperative Planung muss Chirurgie, Patient und Handtherapie (Physio und Ergo) mit einschliessen. Wichtig ist hier die frühe postoperative Phase. Fehlt hier die adäquate Bewegung, so ist der Misserfolg vorprogrammiert. Planung bedeutet aber in aller erster Linie Kommunikation. Das Konzept der Bewegung in der frühen postoperativen Phase kann sich innerhalb eines Tages ändern. Aus meiner Sicht ein schlagendes Argument für die stationäre Behandlung von Erkrankungen die geneigt sind postoperative Steifigkeit zu produzieren. Leider sehen das die Vertreter der Kassen nicht so. Sicher ist Krankengymnastik auch ambulant möglich. Doch wie soll man als Handchirurg ohne Kenntnis des aktuellen Befundes mit weit entfernten Therapeuten kommunizieren. Das geht in Einzelfällen aber nicht immer.

Eine Viel zahl von Faktoren beeinflussen das Ergebnis. Der wichtigste ist Bewegung, aktive Bewegung aller nicht beteiligten Gelenke. Das bedeutet, Ruhigstellung nur dort wo nötig. Ein Faktor der gerne von "nicht Experten" sträflich vernachlässigt wird. Dort gibt es den "Pauschalgips"; alle Gelenke die irgendwie in der Nähe der Operation sind, werden mit erfasst. Häufig noch in einer Stellung die Steifheit erst produziert.
Frühzeitige passive oder kontrollierte aktive Bewegung der betroffenen Gelenke it heutzutage Standard. Das erfordert aber Erfahrung bei Arzt und Therapeut. Möglich ist dies in der frühen postoperativen Phase nur, wenn der Patient keine Schmerzen hat. Das erfordert eine gezielte Schmerztherapie.
---wird fortgesetzt---

Gerade online im Springer-Verlag erschienen:
Verletzung der Ringbänder
den Algorithmus zur Behandlung findet man auch hier:
Algorithmus

Vor nicht wenigen Jahren haben viele Unfallchirurgen ältere Menschen mit einer Radiusfraktur nicht operiert.
"Das reicht doch auch so für einen alten Menschen".
Heutzutage ist das glücklicherweise anders. Einerseits hat sich die Grenze, an der man als alt gilt, deutlich verschoben. Auch alte Menschen nehmen noch aktiv am Leben teil und haben daher teils hohe Anforderunegn an die Funktion ihrer Hand.
Ich kann die Erfahrungen von R. Spierer, die er auf dem Kongress der DGH in Tübingen vorgestellt hat, nur bestätigen.
Die neuen Operationsverfahren zur Stabilisierung des Speichenbruches (Radiusfraktur) mit palmarer winkelstabiler Verschraubung, sind auch für alte Menscchen geeignet.
Mir wird immer eine 91-jährige Patientin in Erinnerung bleiben, die nach Operation ihrer Speiche noch einige Jahre Cello spielen konnte.
Die Operationsindikation richtet sich heutzutage nach der Bruchform und dem biologischen Zustand des Patienten

Vorgestern auf dem Kongress der Deutschen Gesellschaft für Handchirurgie (DGH) in Tübingen wurde u.a über die Therapie der fehlverheilten Radiusfraktur diskutiert.
Bis jetzt waren wir der Meinung, dass wir warten müssen bis ein CRPS (Reflexdystrophie, "Morbus Sudeck") abgeklungen ist.
CRPS; chronische Schmerzsyndrom mit zunehmender Funktionseinschränkung.
Neuere Untersuchungen zeigen jedoch, dass in speziellen Fällen eine Frühkorrektur der Fehlstellung, ggfs mit Karpaldachspaltung sinnvoll sein kann.
Man beseitigt damit gleichzeitig mehrere Probleme. Innerhalb einer Operation erreicht man eine Korektur der Fehlsstellung, verhindert ein fortschreiten der Arthrose am Handgelenk, verbessert die Beweglichkeit und behebt das CRPS.
Ein interessanter Weg, den wir in Zukunft auch gehen werden.

Als Ergänzung zum Beitrag vom 14.09:
Kahnbeinbruch
Für alle Freunde von Mind-Maps:



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