Da haben wir heute mal wieder ein Beispiel gehabt, das zeigt, dass man nicht alles glauben soll.
Der Patient ist bei skapho-lunärer Dissoziation auswärts arthroskopiert worden. Diagnose: drittgradiger Schaden in der Fossa lunata. Einzige Möglichkeit: Handgelenksversteifung.
Das hat uns dann schon recht skeptisch gestimmt. Eine SLD macht in der Regel keinen Knorpelschaden unterhalb des Mondbeines. Heute haben wir den Patienten erneut gespiegelt. Die Fossa lunata war erwartungsgemäß intakt. Knorpelschaden erwartungsgemäß am Kapitatumkopf.
Also wird er demnächst eine wesentlich günstigere Teilversteifung (MKTA) bekommen.

Sowohl in der Diagnose der Handerkrankungen als auch im Verlauf der konservativen und/oder operativen Therapie ist es notwendig die Handfunktion zu erfassen und zu dokumentieren. Qualitative Kriterien wie: geschwollene Hand, wenig Gefühl, eingeschränkte Beweglichkeit, verminderte Kraft können zwar richtungsweisend sein, erlauben aber keine präzise Einordnung und auch keine Erfolgskontrolle.
Eine Quantifizierung der Handfunktion ist daher unerlässlich. Im Vordergrund der Quantifizierung stehen die Parameter: Kraft, Sensibilität, Schwellung und Beweglichkeit.
Im Begleitmanuskript Handfunktion (pdf, 476 KB) zum Seminar Rehabilitation der Handfunktion an der Universität Heidelberg sind die Messmethoden zur Quantifizierung der oben genannten Parameter übersichtlich zusammengefasst.
Sicher auch für Physio-und Ergotherapeuten interessant.

Sommerzeit,Gartenarbeit,Handarbeit.
Die Arbeit im Garten kann ohne Frage eine ästhetische und befriedigende Tätigkeit sein. Da es sich aber um eine handwerklich Tätigkeit handelt, ist die Hand aber besonderen Gefahren ausgesetzt. Überlastungen der Muskulatur mit Schmerzen in HAnd, Untearm und Schulter oder Blasen und Schwielen an den Händen zählen zu den kleinen Problemen, da sie sich innerhalb von wenigen Tagen selbst lösen.
Wesentlich problematischer und häufig auch verkannt sind aber die vermeintlich kleinen Verletzungen, meistens Stichverletzungen durch Spitze Äste oder Dornen.Zur Vermeidung ist es sinnvoll feste Arbeitshandschuhe zu tragen.
Bei jeder auch kleinen Wunde besteht die Gefahr einer Wundstarrkrampf (Tetanus) infektion. Daher sollten alle Gartenarbeiter ihren Impfschutz regelmässig überprüfen.
Viele Verletzungen scheinen Bagatellverletzungen zu sein und werden daher ignoriert. Häufig führen die Stichverletzungen gerade mit Dornen zu Verletzungen der Beugesehenscheide oder der Gelenke. In diesen abgeschlossenen Hohlräumen finden die natürlichen Keime ideale Bedingungen um sich zu vermehren. Die Folge sind Infektionen, die unbehandelt zu schweren Funktionsstörungen an der Hand führen können.
Daher sollten Wunden an der Hand sofort gesäubert werden. Wenn Dornen oder Äste tief in die Hand eingedrungen sind, sollte die Wunde von einem erfahrenen Chirurgen angesehen und ggfs. revidiert werden.
Treten nach eine Verletzung Rötung, Schmerzen, Bewegungseinschränkung oder Gefühlsstörungen auf, dann sollte ein Handchirurg aufgesucht werden.

Ich hatte ja schon mehrfach über die subjektiv guten Ergebnisse nach endoskopischer Dekompression des N. ulnaris berichtet.
Jetzt haben wir die ersten retrospektiven Ergebnisse publiziert:

Leclere FM, Manz S, Unglaub F, Cardenas E, Hahn P
Endoscopic decompression of the ulnar nerve in the cubital tunnel syndrome: About 55 patients.
Neurochirurgie 2011 Apr 28. [Epub ahead of print]

92,5 % sehr gute und gute Ergebnisse im Rating nach Bishop.

Handchirurgie ist ein Fach, daß von verschiedenen Fachdisziplinen ausgeübt wird. Allgemeinchirurgen,Orthopäden, Unfallchirurgen sowie Plastische Chirurgen operieren an der Hand. Prof. Peter Brüser hat in einer aktuell in der Zeitschrift: Handchirurgie-Mikrochirurgie-Plastische Chirurgie erschienen Arbeit Link zum Artikeldie Komplikationshäufigkeit von handchirurgischen Eingriffen anhand der Auswertung der Behandlungsfehlerstatistik der Ärztekammer Nordrhein aus den Jahren 2004-2008 untersucht.
Die Fehlerquote bei Behandlungen an der Hand liegt mit 41,7 % deutlich über der allgemeinen Fehlerquote von 31,1 %.
Fachärzte ohne Zusatzweiterbildung in Handchirurgie haben ein Behandlungsfehlerquote von 44% mit Zusatzweiterbildung von 26 %. Diese Zahlen sind natürlich nicht auf alle Behandlungsfälle, sondern nur auf die von der Schlichtungsstelle begutachteten Fälle bezogen.
Auch wenn diese Zahlen je nach Sichtweise einen breiten Raum für Interpretationen lassen, so zeigen sie doch, dass die Operation durch einen dafür speziell ausgebildeten Arzt für den Patienten Vorteile bringen kann.

Sachen erlebt man.
Da kommt letztens ein Patient, der hat sich im Dezember einen Finger gebrochen. Danach korrekt operiert, aber direkt nach der Operation unerklärliche Schmerzen in der Hand. Die Schmerzen führen natürlich zu einer zunehmenden Bewegungsbehinderung. Also was wird gemacht ? Ab zum Schmerztherapeuten. Dort bekommt der Patient Stellatum-Blockaden mit einigen bekannten Nebenwirkungen.
Bei der Erstvorstellung schildert der Patient ausführlich und präzise seine Vorgeschichte und den Leidensweg. So präzise, dass schon die Arzthelferin nur noch verständnislos lächelt und zur Überweisung greift.
Der Patient beschriebt Taubheit im Daumen, Zeige- und Mittelfinger, nächtliche Schmerzen, Kribbelparästhesien... besser kann man ein Karpaltunnelsyndrom nicht beschreiben. Fazit: Neurologische Untersuchung und dann baldige OP, damit dem Menschen geholfen wird.
Leider werden bekannte, häufige und einfache Ursachen für Schmerzen an der Hand.. z.B. das Karpaltunnelsyndrom .. leider immer wieder übersehen.

Das distale Radioulnargelenk ist die körperferne Verbindung zwischen Elle und Speiche in Höhe des Handgelenks. Dieses Gelenk muß unversehrt sein, da sonst die Unterarmdrehung nicht fuktioniert. Bedingt durch Verletzungen kommt es hier aber immer wieder zu Bandverletzungen aus denen eine Instabilität resultiert. Die Patienten bemerken neben Schmerzen häufig eine Einschränkung der Unterarmdrehung, sowie ein hervorspringen des Ellenkopf nach streckseitig.
Die Diagnose lässt sich am besten stellen mittels Computertomografie mit genau definierter Schnittführung in Höhe des Gelenkes in verschiedenen Positionen der Umwendbewegung.
Die transarthroskopische Therapie der instabilen Elle ist problematisch und führt häufig zu Mißerfolgen.
Die Operation nach Adams mit Sehnentransplantaten ist sehr aufwändig erfordert große operative Zugänge und ist aus meiner Sicht daher nur speziellen Fällen vorbehalten.
Wir haben in mehr als 25 bereits nachuntersuchten Fällen inzwischen gute Ergebnisse mit einer streckseitigen Kapseldoppelung erzielt. Diese Operation ist für den Patienten nicht belastend, der Zugang ist mit ca. 8 cm relativ klein.
Unsere Ergebnisse werden demnächst international veröffentlicht. Bei hoher Patientenzufriedenheit ist das Verfahren wenig belastend.

Mal etwas raus aus der Handchirurgie und rein ins "wissenschaftliche" Leben. Wie stellt man Daten sinnvoll und ästhetisch dar ?
Da ich mich seit einiger Zeit mit dem Thema beschäftige, will ich hin-und wieder ein paar interessante Links zu dem Thema hier veröffentlichen.
Eine sehr schöne Übersicht, was man mit Daten anstellen kann findet man auf der Seite von Nathan Yau:
Flowing Data .

Wer es gerne mal medizinisch mag, sollte sich mal diese wirklich informative Grafik zum Thema Ernährung anschauen:
Snake oil
Gleich dort mal auf -Home- drücken und auch die anderen wirklich interessanten Grafiken und Diskussionen verfolgen.

Eine meiner Lieblingsgrafiken ist:
Mountain out of molehills

Aber es gibt auf den Seiten auch noch viele interessante andere Entdeckungen.

Über die endoskopisch assistierte Dekompression des Nervus ulnaris hatte ich ja schon mehrfach berichtet:
Endoskopische Dekompression
Sulcus nervi ulnaris Syndrom

Bei der Suche auf Youtube fand ich dann doch auch das Video, daß ich mit der Firma Wolf zusammen erstellt habe. Also wen es interessiert, so geht es:
Video der endoskopischen Technik

Früher wurde angenommen, dass sich das Handgelenk muskulär nicht stabilisieren lässt. Man nahm daher an, dass ein Muskelaufbau keinen Einfluss auf Bandverletzungen des Handgelenks habe. Neuere Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass die Stabilisierung des Handgelenks offensichtlich doch durch Muskeln beeinflusst wird. Neben der direkten Stabilisierung ist ein weiterer Effekt ausgesprochen wichtig. Es gibt offensichtlich Bewegungen, die einzelne Bandstrukturen des Handgelenks mehr oder besonders stark beanspruchen. Speziell für die Verletzung des SL-Bandes, die skapho-lunäre Bandverletzung ist die sogenannte " dart-throwers motion" erwähnenswert. Diese Bewegung von radialer Extension zu ulnarer Flexion entspricht der Bewegung der Hand beim Werfen von Pfeilen. Hierbei ist die Verschiebung und Last im Bereich des SL-Bandes minimal. Dies ist in sofern interessant, als sich hieraus Konsequenzen für die Therapie der SL-Dissoziation als auch für die postoperative Physiotherapie nach Bandverletzungen ableiten lassen.
Ein sehr schönes Video hierzu vom Handchirurgenkongress in Nürnberg von Marc Garcia-Elias finden Sie hier:
Video

Nachdem ich schon vor längerer Zeit über die endoskopische Dekompression des Ellennerven berichtet habe, möchte ich hier kurz etwas zu den Ergebnissen sagen.
Hofmann berichtet 2006 über 94 % gute Ergebnisse. Die deckt sich mit unseren Erfahrungen mit 93% guter Ergebnisse in der retrospektiven und 95 % guter Ergebnisse in der noch nicht abgeschlossenen prospektiven Studie. Verglichen mit 77- 88 % guter Ergebnisse in den Studien verschiedener konkurrierender Verfahren in den letzten Jahren stellt sich das Verfahren als wirklich gut heraus. Ich werde weiter berichten.

Die Erstbeschreibung der Lunatummalazie (Lunatumnekrose, Morbus Kienböck) feiert dieses Jahr einhundersten Geburstag. Dr. Robert Kienböck, ein Wiener Arzt, hat die Erkrankung 1910 erstmalig anhand 16 eigene Fälle beschrieben. Auch wenn seitdem 100 Jahre vergangen sind, existiert immer noch keine klare Vorstellung über Diagnose und Therapie der Erkrankung. Wir wissen, dass es ich um eine "avaskuläre Nekrose" um einen "kranken Knochen" handelt. Aber warum ? Form und Länge von Elle und Mondbein werden als ursächlich angesehen, aber was löst die Erkrankung aus. Unfälle werden diskutiert, können aber nur in wenigen Fällen erueiert werden. Wie schon an anderer Stelle erwähnt ,
MRT und Lunatummalazie
wird die Diagnose besonders im MRT gerne falsch gestellt. Lunatumzysten und Ulnaüberlänge werden gerne mit einer Lunatumnekrose verwechselt.
Die Beschwerden sind untypisch und wechselnd, Schmerzen im Handgelenk, der Weg zur Diagnose daher lang. Frühe Veränderungen können nur im MRT mit Kontrastmittel dargestellt werden.
Sowohl der natürliche Verlauf der Erkankung als auch die Erfolge der operativen Therapie sind weiterhin unklar. Es lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, ob eine spezifische Therapie den natürlichen Verlauf verändert.
Die Therapie muss sich daher weiterhin nach den spezifischen Problemen des Patienten in Abhängigkeiten vom Erkrankungsstadium richten. Dabei gilt aus meiner Sicht, möglichst die am wenigsten eingreifenden Operationen den grossen Operationen vorzuziehen, so lange das möglich ist.
Da neuere Studien zeigen, daß zwischen radiologischem und klinischen Befund in Bezug auf den Knorpel eine Diskrepanz bestehen kann, ist eine Arthroskopie, ggfs mit partieller Denervation, vor Planung grösserer operative Maßnahmen sinnvoll.

Die Bildgebung an der Hand (Röntgen,CT,MRT,Szintigrafie,Sonografie) ist ein scheinbar einfaches, aber bei näherer Betrachtung doch problematisches Thema. Man muss nicht die komplexen Verfahren betrachten, die Probleme beginnen schon bei den einfachen Dingen. Exemplarisch, weil häufig und verkehrt erwähne ich hier Röntgen des Handgelenkes in zwei Ebenen.
Wenn ein Patient Schmerzen im Handgelenk hat, dann kann nach einer klinischen Untersuchung Röntgenaufnahmen notwendig sein.
Wenn es klar ist, dass die Schmerzen im Handgelenk sind, dann sollte auch gezielt das Handgelenk und nicht die ganze Hand geröntgt werden. Erst wenn nur das Handgelenk abgebildet ist, kann man das Handgelenk auch beurteilen.
Wie macht man die Aufnahmen korrekt ? Der Arm ist drehbar gelagert, die Speiche (Radius) rotiert um die Elle(Ulna). Daher befinden sich diese beiden Knochen je nach Drehung des Handgelenkes in unterschiedlicher Stellung zueinander. Röntgt man das Handgelenk p.a (Strahlen vom Handrücken zur Handinnenfläche), dann muss der Arm in der Schulter 90° abduziert (angehoben) und im Ellenbogen 90° gebeugt sein. Nur so erhält man eine korrekte Aufnahme, bei der die Stellung von Elle und Speiche zu beurteilen ist.
Die seitliche Aufnahme muss bei angewinkeltem Arm erfolgen.
Auf diesen Aufnahmen kann der Fachmann dann schon sehr viel erkennen. Zusatzuntersuchungen wie MRT sind dann häufig nicht notwendig.
Wichtig ist aber auch, daß der Arzt der die Entscheidung fällt, die Bilder selber anschaut. Daher sollte der Patinet und der Überweiser immer darauf achten, daß alle Bilder zu jeder Untersuchung zur Verfügung stehen.

Ein manchmal leidvolles Thema. Häufig wird jede Signalveränderung im MRT vom Radiologen als Lunatummalazie (Morbus Kienböck) diagnostiziert. Glücklicherweise gibt es bei weitem nicht soviel Lunatumnekrosen wie sie im MRT diagnostiziert werden.
Die häufigsten Diagnosen, die fehlinterpretiert werden, sind das Ulna-Impaction und das intraossäre Ganglion.
Das Ulna-Impaction, eine Überlänge der Elle kann zu einem Druckschaden am Mondbein führen. Es findet sich im MRT eine streng ulnar gelegene Signalalteration.
Das intraossäre Ganglion, eine flüssigkeitsgefüller Hohlraum zeigt ein Flüssigkeitssignal.
Leider werden beide Erkrankungen gerne als Lunatummalazie fehlinterpretiert. Die Folgen sind nicht unerheblich, da sich die Therapien der drei Erkrankungen wesentlich unterscheiden.
Weitere Aspekte zur Lunatummalazie auch hier:
Lunatummalazie