Handwurzel

Dienstag, 19. Oktober 2010

Stabilisierung des Handgelenk

Früher wurde angenommen, dass sich das Handgelenk muskulär nicht stabilisieren lässt. Man nahm daher an, dass ein Muskelaufbau keinen Einfluss auf Bandverletzungen des Handgelenks habe. Neuere Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass die Stabilisierung des Handgelenks offensichtlich doch durch Muskeln beeinflusst wird. Neben der direkten Stabilisierung ist ein weiterer Effekt ausgesprochen wichtig. Es gibt offensichtlich Bewegungen, die einzelne Bandstrukturen des Handgelenks mehr oder besonders stark beanspruchen. Speziell für die Verletzung des SL-Bandes, die skapho-lunäre Bandverletzung ist die sogenannte " dart-throwers motion" erwähnenswert. Diese Bewegung von radialer Extension zu ulnarer Flexion entspricht der Bewegung der Hand beim Werfen von Pfeilen. Hierbei ist die Verschiebung und Last im Bereich des SL-Bandes minimal. Dies ist in sofern interessant, als sich hieraus Konsequenzen für die Therapie der SL-Dissoziation als auch für die postoperative Physiotherapie nach Bandverletzungen ableiten lassen.
Ein sehr schönes Video hierzu vom Handchirurgenkongress in Nürnberg von Marc Garcia-Elias finden Sie hier:
Video

Donnerstag, 16. September 2010

Lunatummalazie

Die Erstbeschreibung der Lunatummalazie (Lunatumnekrose, Morbus Kienböck) feiert dieses Jahr einhundersten Geburstag. Dr. Robert Kienböck, ein Wiener Arzt, hat die Erkrankung 1910 erstmalig anhand 16 eigene Fälle beschrieben. Auch wenn seitdem 100 Jahre vergangen sind, existiert immer noch keine klare Vorstellung über Diagnose und Therapie der Erkrankung. Wir wissen, dass es ich um eine "avaskuläre Nekrose" um einen "kranken Knochen" handelt. Aber warum ? Form und Länge von Elle und Mondbein werden als ursächlich angesehen, aber was löst die Erkrankung aus. Unfälle werden diskutiert, können aber nur in wenigen Fällen erueiert werden. Wie schon an anderer Stelle erwähnt ,
MRT und Lunatummalazie
wird die Diagnose besonders im MRT gerne falsch gestellt. Lunatumzysten und Ulnaüberlänge werden gerne mit einer Lunatumnekrose verwechselt.
Die Beschwerden sind untypisch und wechselnd, Schmerzen im Handgelenk, der Weg zur Diagnose daher lang. Frühe Veränderungen können nur im MRT mit Kontrastmittel dargestellt werden.
Sowohl der natürliche Verlauf der Erkankung als auch die Erfolge der operativen Therapie sind weiterhin unklar. Es lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, ob eine spezifische Therapie den natürlichen Verlauf verändert.
Die Therapie muss sich daher weiterhin nach den spezifischen Problemen des Patienten in Abhängigkeiten vom Erkrankungsstadium richten. Dabei gilt aus meiner Sicht, möglichst die am wenigsten eingreifenden Operationen den grossen Operationen vorzuziehen, so lange das möglich ist.
Da neuere Studien zeigen, daß zwischen radiologischem und klinischen Befund in Bezug auf den Knorpel eine Diskrepanz bestehen kann, ist eine Arthroskopie, ggfs mit partieller Denervation, vor Planung grösserer operative Maßnahmen sinnvoll.

Dienstag, 10. August 2010

Röntgen Handgelenk

Die Bildgebung an der Hand (Röntgen,CT,MRT,Szintigrafie,Sonografie) ist ein scheinbar einfaches, aber bei näherer Betrachtung doch problematisches Thema. Man muss nicht die komplexen Verfahren betrachten, die Probleme beginnen schon bei den einfachen Dingen. Exemplarisch, weil häufig und verkehrt erwähne ich hier Röntgen des Handgelenkes in zwei Ebenen.
Wenn ein Patient Schmerzen im Handgelenk hat, dann kann nach einer klinischen Untersuchung Röntgenaufnahmen notwendig sein.
Wenn es klar ist, dass die Schmerzen im Handgelenk sind, dann sollte auch gezielt das Handgelenk und nicht die ganze Hand geröntgt werden. Erst wenn nur das Handgelenk abgebildet ist, kann man das Handgelenk auch beurteilen.
Wie macht man die Aufnahmen korrekt ? Der Arm ist drehbar gelagert, die Speiche (Radius) rotiert um die Elle(Ulna). Daher befinden sich diese beiden Knochen je nach Drehung des Handgelenkes in unterschiedlicher Stellung zueinander. Röntgt man das Handgelenk p.a (Strahlen vom Handrücken zur Handinnenfläche), dann muss der Arm in der Schulter 90° abduziert (angehoben) und im Ellenbogen 90° gebeugt sein. Nur so erhält man eine korrekte Aufnahme, bei der die Stellung von Elle und Speiche zu beurteilen ist.
Die seitliche Aufnahme muss bei angewinkeltem Arm erfolgen.
Auf diesen Aufnahmen kann der Fachmann dann schon sehr viel erkennen. Zusatzuntersuchungen wie MRT sind dann häufig nicht notwendig.
Wichtig ist aber auch, daß der Arzt der die Entscheidung fällt, die Bilder selber anschaut. Daher sollte der Patinet und der Überweiser immer darauf achten, daß alle Bilder zu jeder Untersuchung zur Verfügung stehen.

Mittwoch, 21. Juli 2010

MRT und Lunatummalazie

Ein manchmal leidvolles Thema. Häufig wird jede Signalveränderung im MRT vom Radiologen als Lunatummalazie (Morbus Kienböck) diagnostiziert. Glücklicherweise gibt es bei weitem nicht soviel Lunatumnekrosen wie sie im MRT diagnostiziert werden.
Die häufigsten Diagnosen, die fehlinterpretiert werden, sind das Ulna-Impaction und das intraossäre Ganglion.
Das Ulna-Impaction, eine Überlänge der Elle kann zu einem Druckschaden am Mondbein führen. Es findet sich im MRT eine streng ulnar gelegene Signalalteration.
Das intraossäre Ganglion, eine flüssigkeitsgefüller Hohlraum zeigt ein Flüssigkeitssignal.
Leider werden beide Erkrankungen gerne als Lunatummalazie fehlinterpretiert. Die Folgen sind nicht unerheblich, da sich die Therapien der drei Erkrankungen wesentlich unterscheiden.
Weitere Aspekte zur Lunatummalazie auch hier:
Lunatummalazie

Dienstag, 23. März 2010

Skapho-lunäre Dissoziation

Die Verletzung des SL-Band zwischen Mondbein und Kahnbein, skapholunäre- oder SL- Dissoziation bleibt weiterhin ein Problem. Auf der Unfallchirurgischen Tagung der VBG in Erfurt (Thüringen) haben wir viel über das Problem diskutiert. Einigkeit bestand über folgende Punkte:
- Die Früherkennung und frühzeitige Therapie ist extrem wichtig. Innerhalb von 6 -12 Wochen nach Unfall besteht die Möglichkeit, das Band zu nähen.
- In der Diagnostik sind exakt eingestellte Röntgenaufnahmen des Handgelenkes unerlässlich. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Kinematografie und die Arthroskopie des Handgelenkes.
- Der Ausgang der unbehandelten SL-Dissoziation ist nicht mit Sicherheit vorher zusagen. In vielen Fällen kommt es zu einem fortgeschrittenen karpalen Kollaps (SLAC-wrist), einer Arthrose des Handgelenkes.
- Die lange Zeit favorisierten Bandplastiken, z.b nach Brunelli haben die Hoffnungen nicht erfüllt.
- Wesentlicher Faktor zur Vermeidung des karpalen Kollaps ist die Fehlstellung des Skaphoids.

Die in Erfurt diskutierten Fakten, haben meine Meinung zur Therapie gefestigt und nur leicht modifiziert.
Das Therapiekonzept muss individuell auf den Patienten und seine speziellen Bedürfnisse abgestimmt sein.

Freitag, 25. Dezember 2009

Rhizarthrose

Die Rhizarthrose oder Sattelgelenksarthrose ist eine der häufigsten Arthrosen an der Hand. Betroffen sind mehr Frauen als Männer. Dies liegt an der unterschiedlichen Form des Sattelgelenkes bei Frauen und Männern.
Klinisch bestehen Schmerzen an der Daumenwurzel, die zuerst bei Belastung später auch in Ruhe vorhanden sind. Es kann bei Bewegung zum Knirschen kommen. Eine Röntgenaufnahme ist notwendig, entscheidet aber nicht über die Indikation zur Operation. Es gibt Patienten mit massiven Veränderungen im Röntgenbild, aber ohne Schmerzen und auch den umgekehrten Fall. Im Frühstadium können konservative Maßnahmen, Wärme, Kälte, Antiphlogistika oder Cortisoninjektionen zur Linderung beitragen.
Die Indikation zur Operation wird vom subjektiven Empfinden des Patienten bestimmt. Wenn der Patient mit den Schmerzen nicht mehr leben kann, sollte die Operation erfolgen.
Es gibt eine Vielzahl an operativen Verfahren, die im Prinzip aber häufig nur Modifikationen einiger weniger prinzipieller Verfahren sind.
Wichtig ist der Erhalt der Beweglichkeit, da das Sattelgelenk die einmalige Bewegung der Daumenopposition ermöglicht.
Die Endoprothetik des Sattelgelenkes lehnen wir im Moment noch ab, da die Komplikationsrate sowie die Langzeitergebnisse nicht befriedigend sind.
Unsere Erfahrungen mit der Entfernung des Vieleckbeins (Os trapezium) mit Sehnenaufhängung in der Modifikation nach Lundborg sind sehr gut
Nähere Informationen dazu:HAndbrief zum Thema

Freitag, 2. Oktober 2009

Kahnbeinbruch 2

Als Ergänzung zum Beitrag vom 14.09:
Kahnbeinbruch
Für alle Freunde von Mind-Maps:
Skaphoidfraktur


Wen es interessiert. Die Mind Map wurde mit XMind erstellt:
XMind-Webseite

Montag, 14. September 2009

Kahnbeinbruch

Skaphoidfraktur
Ursache: häufig ein Sturz auf die Hand. Schmerzen im Handgelenk insbesondere an der Daumenwurzel.
Das Problem ist, dass die Kahnbeinbrüche (Skaphoidfrakturen)
  1. schlecht heilen
  2. häufig übersehen werden
DIe Folgen sind Falschgelenkbildungen (Skaphoidpseudarthrose) mit Verschleiß des Gelenkes (Handgelenksarthrose)
Was ist zu tun ?
Die Verdachtsdiagnose wird klinisch gestellt (Schmerz und Schwellung an typischer Stelle). Dann wird das Handgelenk geröngt, Standard in zwei Ebenen plus eine Spezialaufnahme (Stecher) mit kleinfingerseitig abgewinkeltem Handgelenk.
Ist die Diagnose nicht klar, was häufig der Fall ist muss eine Computertomografie in spezieller Schnittführung erfolgen.
Abhängig vom Ergebnis der CT kann dann entschieden werden, ob konservativ (Gips) oder operativ (Verschraubung) versorgt wird.

Zum genaueren Vorgehen siehe auch:
HandBrief zur Skaphoidfraktur

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