Das distale Radioulnargelenk ist die körperferne Verbindung zwischen Elle und Speiche in Höhe des Handgelenks. Dieses Gelenk muß unversehrt sein, da sonst die Unterarmdrehung nicht fuktioniert. Bedingt durch Verletzungen kommt es hier aber immer wieder zu Bandverletzungen aus denen eine Instabilität resultiert. Die Patienten bemerken neben Schmerzen häufig eine Einschränkung der Unterarmdrehung, sowie ein hervorspringen des Ellenkopf nach streckseitig.
Die Diagnose lässt sich am besten stellen mittels Computertomografie mit genau definierter Schnittführung in Höhe des Gelenkes in verschiedenen Positionen der Umwendbewegung.
Die transarthroskopische Therapie der instabilen Elle ist problematisch und führt häufig zu Mißerfolgen.
Die Operation nach Adams mit Sehnentransplantaten ist sehr aufwändig erfordert große operative Zugänge und ist aus meiner Sicht daher nur speziellen Fällen vorbehalten.
Wir haben in mehr als 25 bereits nachuntersuchten Fällen inzwischen gute Ergebnisse mit einer streckseitigen Kapseldoppelung erzielt. Diese Operation ist für den Patienten nicht belastend, der Zugang ist mit ca. 8 cm relativ klein.
Unsere Ergebnisse werden demnächst international veröffentlicht. Bei hoher Patientenzufriedenheit ist das Verfahren wenig belastend.

Mal etwas raus aus der Handchirurgie und rein ins "wissenschaftliche" Leben. Wie stellt man Daten sinnvoll und ästhetisch dar ?
Da ich mich seit einiger Zeit mit dem Thema beschäftige, will ich hin-und wieder ein paar interessante Links zu dem Thema hier veröffentlichen.
Eine sehr schöne Übersicht, was man mit Daten anstellen kann findet man auf der Seite von Nathan Yau:
Flowing Data .

Wer es gerne mal medizinisch mag, sollte sich mal diese wirklich informative Grafik zum Thema Ernährung anschauen:
Snake oil
Gleich dort mal auf -Home- drücken und auch die anderen wirklich interessanten Grafiken und Diskussionen verfolgen.

Eine meiner Lieblingsgrafiken ist:
Mountain out of molehills

Aber es gibt auf den Seiten auch noch viele interessante andere Entdeckungen.

Über die endoskopisch assistierte Dekompression des Nervus ulnaris hatte ich ja schon mehrfach berichtet:
Endoskopische Dekompression
Sulcus nervi ulnaris Syndrom

Bei der Suche auf Youtube fand ich dann doch auch das Video, daß ich mit der Firma Wolf zusammen erstellt habe. Also wen es interessiert, so geht es:
Video der endoskopischen Technik

Früher wurde angenommen, dass sich das Handgelenk muskulär nicht stabilisieren lässt. Man nahm daher an, dass ein Muskelaufbau keinen Einfluss auf Bandverletzungen des Handgelenks habe. Neuere Untersuchungen konnten jedoch zeigen, dass die Stabilisierung des Handgelenks offensichtlich doch durch Muskeln beeinflusst wird. Neben der direkten Stabilisierung ist ein weiterer Effekt ausgesprochen wichtig. Es gibt offensichtlich Bewegungen, die einzelne Bandstrukturen des Handgelenks mehr oder besonders stark beanspruchen. Speziell für die Verletzung des SL-Bandes, die skapho-lunäre Bandverletzung ist die sogenannte " dart-throwers motion" erwähnenswert. Diese Bewegung von radialer Extension zu ulnarer Flexion entspricht der Bewegung der Hand beim Werfen von Pfeilen. Hierbei ist die Verschiebung und Last im Bereich des SL-Bandes minimal. Dies ist in sofern interessant, als sich hieraus Konsequenzen für die Therapie der SL-Dissoziation als auch für die postoperative Physiotherapie nach Bandverletzungen ableiten lassen.
Ein sehr schönes Video hierzu vom Handchirurgenkongress in Nürnberg von Marc Garcia-Elias finden Sie hier:
Video

Nachdem ich schon vor längerer Zeit über die endoskopische Dekompression des Ellennerven berichtet habe, möchte ich hier kurz etwas zu den Ergebnissen sagen.
Hofmann berichtet 2006 über 94 % gute Ergebnisse. Die deckt sich mit unseren Erfahrungen mit 93% guter Ergebnisse in der retrospektiven und 95 % guter Ergebnisse in der noch nicht abgeschlossenen prospektiven Studie. Verglichen mit 77- 88 % guter Ergebnisse in den Studien verschiedener konkurrierender Verfahren in den letzten Jahren stellt sich das Verfahren als wirklich gut heraus. Ich werde weiter berichten.

Die Erstbeschreibung der Lunatummalazie (Lunatumnekrose, Morbus Kienböck) feiert dieses Jahr einhundersten Geburstag. Dr. Robert Kienböck, ein Wiener Arzt, hat die Erkrankung 1910 erstmalig anhand 16 eigene Fälle beschrieben. Auch wenn seitdem 100 Jahre vergangen sind, existiert immer noch keine klare Vorstellung über Diagnose und Therapie der Erkrankung. Wir wissen, dass es ich um eine "avaskuläre Nekrose" um einen "kranken Knochen" handelt. Aber warum ? Form und Länge von Elle und Mondbein werden als ursächlich angesehen, aber was löst die Erkrankung aus. Unfälle werden diskutiert, können aber nur in wenigen Fällen erueiert werden. Wie schon an anderer Stelle erwähnt ,
MRT und Lunatummalazie
wird die Diagnose besonders im MRT gerne falsch gestellt. Lunatumzysten und Ulnaüberlänge werden gerne mit einer Lunatumnekrose verwechselt.
Die Beschwerden sind untypisch und wechselnd, Schmerzen im Handgelenk, der Weg zur Diagnose daher lang. Frühe Veränderungen können nur im MRT mit Kontrastmittel dargestellt werden.
Sowohl der natürliche Verlauf der Erkankung als auch die Erfolge der operativen Therapie sind weiterhin unklar. Es lässt sich nicht mit Sicherheit vorhersagen, ob eine spezifische Therapie den natürlichen Verlauf verändert.
Die Therapie muss sich daher weiterhin nach den spezifischen Problemen des Patienten in Abhängigkeiten vom Erkrankungsstadium richten. Dabei gilt aus meiner Sicht, möglichst die am wenigsten eingreifenden Operationen den grossen Operationen vorzuziehen, so lange das möglich ist.
Da neuere Studien zeigen, daß zwischen radiologischem und klinischen Befund in Bezug auf den Knorpel eine Diskrepanz bestehen kann, ist eine Arthroskopie, ggfs mit partieller Denervation, vor Planung grösserer operative Maßnahmen sinnvoll.

Die Bildgebung an der Hand (Röntgen,CT,MRT,Szintigrafie,Sonografie) ist ein scheinbar einfaches, aber bei näherer Betrachtung doch problematisches Thema. Man muss nicht die komplexen Verfahren betrachten, die Probleme beginnen schon bei den einfachen Dingen. Exemplarisch, weil häufig und verkehrt erwähne ich hier Röntgen des Handgelenkes in zwei Ebenen.
Wenn ein Patient Schmerzen im Handgelenk hat, dann kann nach einer klinischen Untersuchung Röntgenaufnahmen notwendig sein.
Wenn es klar ist, dass die Schmerzen im Handgelenk sind, dann sollte auch gezielt das Handgelenk und nicht die ganze Hand geröntgt werden. Erst wenn nur das Handgelenk abgebildet ist, kann man das Handgelenk auch beurteilen.
Wie macht man die Aufnahmen korrekt ? Der Arm ist drehbar gelagert, die Speiche (Radius) rotiert um die Elle(Ulna). Daher befinden sich diese beiden Knochen je nach Drehung des Handgelenkes in unterschiedlicher Stellung zueinander. Röntgt man das Handgelenk p.a (Strahlen vom Handrücken zur Handinnenfläche), dann muss der Arm in der Schulter 90° abduziert (angehoben) und im Ellenbogen 90° gebeugt sein. Nur so erhält man eine korrekte Aufnahme, bei der die Stellung von Elle und Speiche zu beurteilen ist.
Die seitliche Aufnahme muss bei angewinkeltem Arm erfolgen.
Auf diesen Aufnahmen kann der Fachmann dann schon sehr viel erkennen. Zusatzuntersuchungen wie MRT sind dann häufig nicht notwendig.
Wichtig ist aber auch, daß der Arzt der die Entscheidung fällt, die Bilder selber anschaut. Daher sollte der Patinet und der Überweiser immer darauf achten, daß alle Bilder zu jeder Untersuchung zur Verfügung stehen.

Ein manchmal leidvolles Thema. Häufig wird jede Signalveränderung im MRT vom Radiologen als Lunatummalazie (Morbus Kienböck) diagnostiziert. Glücklicherweise gibt es bei weitem nicht soviel Lunatumnekrosen wie sie im MRT diagnostiziert werden.
Die häufigsten Diagnosen, die fehlinterpretiert werden, sind das Ulna-Impaction und das intraossäre Ganglion.
Das Ulna-Impaction, eine Überlänge der Elle kann zu einem Druckschaden am Mondbein führen. Es findet sich im MRT eine streng ulnar gelegene Signalalteration.
Das intraossäre Ganglion, eine flüssigkeitsgefüller Hohlraum zeigt ein Flüssigkeitssignal.
Leider werden beide Erkrankungen gerne als Lunatummalazie fehlinterpretiert. Die Folgen sind nicht unerheblich, da sich die Therapien der drei Erkrankungen wesentlich unterscheiden.
Weitere Aspekte zur Lunatummalazie auch hier:
Lunatummalazie

Immer wieder sieht man Patienten, die ihre Finger nach Verletzungen nicht bewegen können. In den meisten Fällen handelt es sich um Verwachsungen der Strechsehnen und/oder Beugesehnen. Hier helfen Physiotherapie und Sehnenlösungen (Tenolyse).
In einigen Fällen verzweifeln aber Krankengymnasten und Vorbehandler. Trotz aller Bemühungen bleiben die Finger schlecht beweglich.
Leider ist das Krankheitsbild der Ischämischen Kontraktur der Handmuskulatur nur wenigen Handchirurgen bekannt.
Nach Unfällen, meist schweren Quetschungen oder aber, wie letztens gesehen, nach Verletzung durch ein Zytostatikum, kommt es zur Durchblutungsstörung der Muskulatur. Daraus resultiert eine Fibrose der Muskulatur mit fehlender Dehnfähigkeit. Sind die Handbinnenmuskeln (Lumbrikales und Interossei) betroffen, so zeigt sich ein typisches Muster der Funktionsstörung.
Bei überstreckten Grundgelenken kann der Patient das Mittelgelenk nicht beugen. Wird das Grundgelenk gebeugt, ist aber eine Beugung im Mittelgelenk möglich. Das ist der "Intrinsic-tightness" Test.
Das gute daran, ist die Tatsache, dass diese Störung relativ einfach behandelt werden kann. Es müssen operativ die distalen Anteile der Seitenzügel reseziert werden.
Das schlechte daran ist, dass leider nur wenige Ärzte die Störung kennen und erkennen.
Vielleicht sind es ja bald einige mehr.

Den Ausdruck Morbus Sudeck mag ich nicht. Er führt häufig sowohl beim Patienten als auch beim Behandler zu einer "da kann man eh nichts machen" Mentalität. Reflexdystrophie oder CRPS klingt besser, ob es exakter ist, weiss man noch nicht.
Über die Vermeidung will ich hier jetzt nicht sprechen, sondern nur eine Beobachtung mitteilen.
Viele Patienten, mehr als 50%, die uns mit der Diagnose Sudeck, CRPS, Reflexdystrophie vorgestellt werden, haben klinisch ein Karpaltunnelsyndrom. Man muss es einfach wissen und daran denken. Vor allen anderen Maßnahmen sollte ein Karpaltunnelsyndrom klinisch und neurologisch ausgeschlossen oder bestätigt werden. Der erste und wesentliche Schritt der Therapie besteht dann in der Karpaldachspaltung. Diese muss aber stationär unter ausreichender Analgesie mit Plexuskatheter und anschliessender Physiotherapie erfolgen. Die Ergebnisse sind teilweise frappierend.
Wissen und dran denken !

Drei unschöne und teilweise falsche Begriffe für Störungen der motorischen Funktion der Hand.
Ursache sind in der Regel Verletzungen oder Einengungen der Armnerven mit Funktionsverlust.
Leider glauben immer noch viele Ärzte, dass die Funktionsverluste nicht behebbar sind. Es gibt jedoch in vielen Fällen Möglichkeiten, die Funktion wiederherzustellen.
Die sogenannte Fallhand ist die Unfähigkeit das Handgelenk zu strecken. Zusätzlich oder isoliert besteht ein Ausfall aller Fingerstrecker. Hand und Finger "fallen" nach unten und können nicht gestreckt werden. Ursache ist eine Schädigung des Speichennerven, Nervus radialis. Häufig geschieht dies bei Oberarmfrakturen, da der Nerv Eng am Oberarmknochen anliegt und entweder durch den Bruch oder aber bei der Operation geschädigt wird. Häufig kommt es auch zu Schädigungen am Unterarm bei ellbogennahen Speichenbrüchen. Hier liegt der Nerv auch nah am Knochen und kann bei der Operation verletzt werden.
Wenn der Nerv nicht mehr repariert werden kann, oder der Patient zu alt für eine Nervenoperation ist, kommen andere Verfahren in Frage.
Um die Muskelfunktion zu ersetzen kann man die Sehnen intakter Muskeln ( von der Beugeseite) verpflanzen.
Für keine Nervenläsion bestehen so viele alternative Verfahren wie für die Radialislähmung (Fallhand).
Mein bevorzugtes Verfahren ist der sogenannte "Boyes-Transfer". Dieser liefert die funktionell besten Ergebnisse. Die neue Funktion, die der Patient zusammen mit der Krankengymnastik und Ergotherapie erlernen muss, ist aber bei keiner Operation so schwer zu erlernen wie bei dieser Operation.
Nach Operation und Übungsphase kann der Patient aber sowohl handgelenk als auch Daumen und Finger willkürlich strecken und natürlich auch beugen.

Der Begriff der sogenannten "Schwurhand" ist verkehrt. Gemeint ist eine Läsion des Mittelnerven, Nervus medianus. Die sogenannte Schwurhand mit Verlust der Beugung im Daumen, Zeige-und ggfs. Mittelfinger tritt aber nur unter ganz bestimmten, eher seltenen Bedingungen auf. Hierzu muss die Nervenverletzung sehr weit körpernah liegen, um dieses Ausfallsmuster zu erhalten.
Häufiger ist die Schädigung in Höhe des Handgelenkes oder aber im karpalkanal gelegen. Sie kann auch Ausdruck einer hochgradigen Schädigung durch ein Karpaltunnelsyndrom sein. Der Patient wird dann durch den Ausfall der Daumenopposition beeinträchtigt. Der N. medianus versorgt die Muskeln des Daumenballen. Diese sind erforderlich, um den Daumen gegenüber Zeige-und Mittelfinger einzustellen, damit man Gegenstände greifen kann. Wenn diese Funktion verloren geht, kann man keine feinen Gegenstände mehr zwischen Daumen und Zeigefinger greifen, keinen Stift und keinen Schlüssel mehr halten.
Wenn der Nerv irreversibel geschädigt ist, muss der Handchirurg die Funktion durch die Verpflanzung von Sehnen wiederherstellen. Hierzu gibt es eine Vielzahl von Verfahren.
Einen Sonderfall stellen die angeborenen Störungen der Daumenopposition, z.B bei der Daumenhypoplasie dar. Auch hier kann man durch Sehnentransposition oder durch die Verpflanzung eines Muskels, Abduktor digiti minimi, sowohl Funktion als auch Form der kindlichen Hand verbessern.

Die Krallenhand ist die Folge der Lähmung des Ellennerv (N.ulnaris). In der Regel ist die sogenannte Krallenhand (Überstreckung in den Grundgelenken und Beugung in den Mittelgelenken) aber nicht die erste Störung. Wenn motorische Probleme auftreten aüssern sich diese meist zuerst in einer Schwächung des Spitzgriffes. Da die Hand versucht die Kraft zu kompensieren, kann es bei kräftigem Spitzgriff zur übertriebenen Daumenbeugung kommen, Frommentsches Zeichen. Wenn ein hochgradiger Ausfall vorliegt, kann man auch den Spitzgriff durch eine Sehnenverpflanzung korrigieren.
Besteht eine echte "Krallenhand" so sind auch hier Sehnenersatzoperationen möglich. Dies ist wichtig, da man sonst mit der Hand keine grossen Gegenstände mehr umgreifen kann.
Das Thema Funktionelle Störungen bei der Ulnarislähmung hab ich mal ausführlich wissenschaftlich bearbeitet (Habilitation).

Die Dupuytrensche Erkrankung (Morbus Dupuytren) neigt zu Rezidiven. Es gibt derzeit keine Therapie, die Rezidive verhindern kann. Wenn operiert wird, ist die sorgfältige Operation in Blutleere und unter Lupenbrillenkontrolle, wenn sie vom erfahrenen Operateur vorgenommen wird, die sicherste Option, um Komplikationen zu vermeiden. Auch die postoperative Nachsorge mit sorgfältige Wundkontrolle und Krankengymnastik beeinflusst den Heilungsverlauf.
Viele sogenannte Frührezidive der Dupuytrenschen Kontraktur sind in Wahrheit Komplikationen der unzureichend durchgeführten Erstoperation.
In diesen Fällen wird versucht nach konservativer Vorbehandlung durch Revisionsoperationen die Beweglichkeit des Fingers wiederherzustellen.
Aber auch echte Rezidive stellen hohe Anforderungen an die Fähigkeiten des Operateurs, wie ich aus 20-jähriger Erfahrung mit Rezidiveingriffen weiss. Durch ein oder mehrere Voroperationen geschädigte Finger lassen sich nur mit äusserster Sorgfalt und Erfahrung in ihrer Funktion verbessern. Die Indikation zur Operation muss in Abhängigkeit vom Alter des Patienten, der Anzahl der Voroperationen, den funktionellen Erfordernissen des Patienten und vielen anderen Faktoren genau abgewogen werden.
Der Operateur muss auf alle Eventualitäten vorbereitet sein. Dies sind neben Lappenplastiken zur Defektdeckung auch Fertigkeiten in der Mikrochirurgie, um Nerven- oder Gefäßverletzungen reparieren zu können. Ein Operationsmikroskop sollte vorhanden sein und auch vom Operateur gehandhabt werden können.
Nach Rezidivoperationen bei Dupuytren ist die Nachsorge von immenser Bedeutung. Neben Krankengymnastik kommen Nachtlagerungsschienen aus orthoplastischem Material zum Einsatz. Wundkontrolle und sorgfältige Wundpflege sind essentiell.
Aber auch die aktive Rolle des Patienten darf nicht unterschätzt werden. Nur wenn der Patient sich über die schwere der Erkrankung sowie die Komplexizität von Operation und Nachbehandlung bewusst ist, führt die Therapie zum Erfolg.

Die Verletzung des SL-Band zwischen Mondbein und Kahnbein, skapholunäre- oder SL- Dissoziation bleibt weiterhin ein Problem. Auf der Unfallchirurgischen Tagung der VBG in Erfurt (Thüringen) haben wir viel über das Problem diskutiert. Einigkeit bestand über folgende Punkte:
- Die Früherkennung und frühzeitige Therapie ist extrem wichtig. Innerhalb von 6 -12 Wochen nach Unfall besteht die Möglichkeit, das Band zu nähen.
- In der Diagnostik sind exakt eingestellte Röntgenaufnahmen des Handgelenkes unerlässlich. Die weiterführende Diagnostik umfasst die Kinematografie und die Arthroskopie des Handgelenkes.
- Der Ausgang der unbehandelten SL-Dissoziation ist nicht mit Sicherheit vorher zusagen. In vielen Fällen kommt es zu einem fortgeschrittenen karpalen Kollaps (SLAC-wrist), einer Arthrose des Handgelenkes.
- Die lange Zeit favorisierten Bandplastiken, z.b nach Brunelli haben die Hoffnungen nicht erfüllt.
- Wesentlicher Faktor zur Vermeidung des karpalen Kollaps ist die Fehlstellung des Skaphoids.

Die in Erfurt diskutierten Fakten, haben meine Meinung zur Therapie gefestigt und nur leicht modifiziert.
Das Therapiekonzept muss individuell auf den Patienten und seine speziellen Bedürfnisse abgestimmt sein.

Wir verdanken es den Erkenntnissen von Harold D. Kleinert, dass wir seit den 70 iger Jahren Beugesehnen mit Erfolg nähen können. Bis dahin galt die Meinung von Sterling Bunnel als heilig, dass man Beugesehnen im sogenannten Niemandsland nicht nähen könne. Seit den Entwicklungen von Kleinert hat sich aber nur wenig geändert, obwohl viel geforscht wurde.
Das Problem ist weiterhin, dass es keine Sehnennaht gibt, die ausreichend stabil ist, um die Hand gegen Widerstand zu beugen. Wird die genähte Sehne aber nicht bewegt, dann verklebt sie. Die Idee von Kleinert war Bewegung ohne Last. Der Patient streckt den in einer Schiene entlasteten Finger und ein Gummizügel übernimmt die Beugung. Dies ermöglicht Bewegung ohne Belastung. In den letzten Jahren ist viel an diesem Prinzip geforscht und modifiziert worden.
Doch was bringen alle neuen Erkenntnisse?
Aus meiner persönlichen Sicht sind einige Faktoren besonders wichtig.
Das Prinzip der Bewegung ohne Belastung muss konsequent und unter Anleitung duchgeführt werden.
Übungen mit meinen Studenten zeigen, wie schwer es selbst für gesunde Probanden ist, dieses Prinzip umzusetzen. Kommen noch Schmerzen hinzu, kann der Patient den Finger nicht strecken.
Eine Anleitung durch eine erfahrene Physiotherapie ist daher insbesondere in den ersten Tagen erforderlich. Diese sollte die Hand auch aus der Schiene nehmen und zusätzlich eine passive Mobilisation der Gelenke unter Schonung der Sehnen vornehmen. Da die Weichen für Erfolg oder Misserfolg in den ersten Tagen gestelllt werden, ist eine genaue Kontrolle der Fortschritte oder Rückschritte durch einen erfahrenen Arzt erforderlich.
Das Ziel, freie Streckung der Mittelgelenke ist häufig nur unter maximalen Anstrengungen aller Beteiligten zu erreichen.

Egal wie das Konzept auch heisst; Kleinert, Duran-Houser, Washington oder wie auch immer, entscheidend ist die gute Zusammenarbeit von qualifizierten Physiotherapeuten und Ärzten mit dem Patienten.

wird fortgesetzt...