Strecksehnenverletzungen an den Endgelenken der Finger (Mallet-Finger, Drop-Finger) sind sehr häufig. Immer wieder sehen wir Patienten, die mit der Frage der operativen Therapie zu uns kommen. Speziell wenn die initiale konservative Therapie fehlgeschlagen ist.
Die Therapie sowohl der frischen als auch der alten Strecksehnenverletzung besteht in der konsequenten Ruhigstellung in einer gut angepassten Schiene. Wichtig ist, dass das Endgelenk in Streckung, aber nicht Überstreckung steht. Das Mittelgelenk des betroffenen Fingers muss frei beweglich bleiben. Während der gesamten Behandlungsdauer darf der Finger im Endgelenk nicht gebeugt werden, da sonst die Sehnennarbe immer wieder aufreisst. Deswegen ist es wichtig, dass der Patient lernt den Finger zu pflegen, ohne ihn zu beugen.
Wenn nach 8-wöchiger konsequenter Ruhigstellung noch ein Streckdefizit besteht, wird empfohlen den Finger erneut für 6- 8 Wochen in einer gut angepassten Schiene ruhigzustellen. Sowohl fremde als auch eigene Untersuchungen belegen den Erfolg dieses Vorgehen.

Ein besonderes Phänomen scheint vielen Handchirurgen offensichtlich nicht bekannt zu sein. Wenn der Patient versucht das Endglied des Daumen zu beugen, bewegt sich auch das Endglied des Zeigefingers. Eine isolierte Beugung ist nicht möglich. Diese erstmals von Linburg und Comstock 1979 beschriebene anatomische Variante ist in der Regel relativ harmlos. Es handelt sich um eine sehnige Verbindung zwischen der Beugesehne des Zeigefingers und der langen Daumenbeugesehne. Die meisten Patienten bemerken diese überhaupt nicht. In meinen Untersuchungskursen für Studenten finden sich in der Regel in jedem Kurs ca. 10- 20 % ,die diese Veränderung haben. Verletzungen, insbesondere Überstreckung des Daumens können zu schmerzhaften Entzündungen dieser sehnigen Verbindungen führen.
In der Regel muss man die Veränderung nicht therapieren. Wenn aber Schmerzen auftreten oder die Bewegungseinschränkung stört, dann kann man die Sehnenstreifen entfernen.

eine problemlose Prozedur ?
Der Schnappfinger, schnellender Finger, Tendovaginosis stenosans, ist eine häufige Erkrankung. Es existieren verschiedene Therapieansätze. Konservativ wird neben Ruhigstellung ein Injektion von Kortison in die Sehnescheide empfohlen.
Die Operation gilt als einfach und gefahrlos.
In einer 2012 veröffentlichten Studie von 100 Patienten konnten wir zeigen, dass trotz der relativ komplikationsarmen Operation doch Probleme auftreten können. In diesem Patientgut zeigten sich insgesamt in 7 Fällen von 100 Komplikationen. Neben 2 Wundinfektionen und 2 CRPS sowie 1 zeitweiligem Nervenproblem mussten 2 Patienten wegen erneutem Schnappen nochmalig operiert werden.
Besonders auffallend in dieser Studie, die bis zur Beschwerdefreiheit aller Patienten druchgeführt wurde, war die Tatsache, dass viele Patienten bis zu 6 Wochen über Schwellungen, Bewegungseinschränkungen, Narbenschmerzen und Bewegungsschmerz berichteten. In einigen Fällen war daher eine intensive physiotherapeutische Behandlung notwendig.
Die Ringbandspaltung ist in der Hand des erfahrenen Operateurs eine relativ sichere Operation mit geringer Komplikationsquote. Trotzdem darf die Zeitdauer der postoperativen Beschwerden im Einzelfall nicht unterschätzt werden und Bedarf qualifizierter Behandlung.

Die Mm. lumbricales sind kleine sehr variable Muskeln der Hohlhand. Ihre Besonderheit besteht darin, dass sie ihren Ursprung nicht von den Knochen nehmen, sondern von der tiefen Beugesehne (Flexor pollicis longus) entspringen.Ihre Funktion besteht in einer Beugung der Grundgelenke der Finger sowie einer Streckung der Mittel und Endgelenke. SIe sind mit einer Vielzahl von propriozeptiven Rezeptoren besetzt. Daher wird ihnen eine wesentliche Rolle in der Steuerung der Handbwegung zugeschrieben.
Wenn die tiefe Beugesehne zwischen Ursprung der Lumbrikales und dem Ansatz am Endglied zu lang ist oder aber durchtrennt ist, kann es zum Lumbrikalis-Plus Phänomen kommen. Bei seinen Bemühungen den Finger zu beugen, streckt der Finger sich im Mittelgelenk.
Diese Phönomen ist nach Beugesehnenverletzungen nicht selten. Wird es vom Untersucher nicht richtig erkannt, können für den Patienten unsinnige Operationen resultieren.
Zur Vermeidung eines Lumbrikalis-Plus bei der zweizeitigen Beugesehnenplastik, sollte schon beim ersten Eingriff die Lumbrikalis Sehne durchtrennt werden.

Verletzungen führen häufig zu Sehnenverwachsungen. Durch rechtzeitige und zielgerichtete Therapie nach einer Verletzung können Verwachsungen vermieden werden. Leider sind Bewegungseinschränkungen mit erheblicher Funktionsminderung sehr häufig. Wenn die Rehabilitation der Hand nicht zum Erfolg führt, dann ist eine operative Therapie (Tenolyse) notwendig.
In einem Video aus dem Jahre 2002 werden die Grundlagen zum Thema Tenolyse erläutert:

Video von der DAH Tagung in Wien 2002

Beugesehnenverletzungen werden leider immer wieder übersehen. Daher kommen viele Patienten erst sehr spät zum Handchirurgen. Je länger die Verletzung zurückliegt, desto schwieriger ist die Wiederherstellung der Beugesehne. Hierfür gibt es zwei wesentliche Gründe. Der Beugesehnenkanal ist sehr empfindlich und vernarbt sehr schnell. Wenn der Muskelbauch nicht unter Vorspannung steht, zieht sich der Muskel sehr schnell zusammen und bleibt verkürzt (myostatische Kontraktur). Wann man eine Beugesehne noch erfolgreich nähen kann, wird in der Literatur nicht einheitlich diskutiert. Viele Chirurgen sind aber der Meinung, daß bereits nach 2- 3 Wochen eine erfolgreiche Naht nicht mehr möglich ist.
Eigene Erfahrungen zeigen, daß man aber durchaus in günstigen Fällen auch nach mehr als 5 Wochen noch Erfolg haben kann. Eine wichtige Voraussetzung ist natürlich, daß der Geitkanal noch intakt ist. Die Nachbehandlung nach der Sehnennaht erfordert dann aufgrund der besonderen Umstände natürlich noch mehr Planung und Sorgfalt, als die "normale" Beugesehnennaht. Insbesondere die Physiotherapie ist gefordert den schmalen Grad zwischen Muskeldehnung, Gleiten und Festigkeit der Sehne zu meistern. Die Ergebnisse nach spätsekundärer Naht nach teilweise 6 Wochen sind aber in vielen Fällen doch ermutigend. Die Therapie gehört aber in die Hände eines mit diesen Problemen erfahrenen Teams.

Wir verdanken es den Erkenntnissen von Harold D. Kleinert, dass wir seit den 70 iger Jahren Beugesehnen mit Erfolg nähen können. Bis dahin galt die Meinung von Sterling Bunnel als heilig, dass man Beugesehnen im sogenannten Niemandsland nicht nähen könne. Seit den Entwicklungen von Kleinert hat sich aber nur wenig geändert, obwohl viel geforscht wurde.
Das Problem ist weiterhin, dass es keine Sehnennaht gibt, die ausreichend stabil ist, um die Hand gegen Widerstand zu beugen. Wird die genähte Sehne aber nicht bewegt, dann verklebt sie. Die Idee von Kleinert war Bewegung ohne Last. Der Patient streckt den in einer Schiene entlasteten Finger und ein Gummizügel übernimmt die Beugung. Dies ermöglicht Bewegung ohne Belastung. In den letzten Jahren ist viel an diesem Prinzip geforscht und modifiziert worden.
Doch was bringen alle neuen Erkenntnisse?
Aus meiner persönlichen Sicht sind einige Faktoren besonders wichtig.
Das Prinzip der Bewegung ohne Belastung muss konsequent und unter Anleitung duchgeführt werden.
Übungen mit meinen Studenten zeigen, wie schwer es selbst für gesunde Probanden ist, dieses Prinzip umzusetzen. Kommen noch Schmerzen hinzu, kann der Patient den Finger nicht strecken.
Eine Anleitung durch eine erfahrene Physiotherapie ist daher insbesondere in den ersten Tagen erforderlich. Diese sollte die Hand auch aus der Schiene nehmen und zusätzlich eine passive Mobilisation der Gelenke unter Schonung der Sehnen vornehmen. Da die Weichen für Erfolg oder Misserfolg in den ersten Tagen gestelllt werden, ist eine genaue Kontrolle der Fortschritte oder Rückschritte durch einen erfahrenen Arzt erforderlich.
Das Ziel, freie Streckung der Mittelgelenke ist häufig nur unter maximalen Anstrengungen aller Beteiligten zu erreichen.

Egal wie das Konzept auch heisst; Kleinert, Duran-Houser, Washington oder wie auch immer, entscheidend ist die gute Zusammenarbeit von qualifizierten Physiotherapeuten und Ärzten mit dem Patienten.

wird fortgesetzt...

Gerade online im Springer-Verlag erschienen:
Verletzung der Ringbänder
den Algorithmus zur Behandlung findet man auch hier:
Algorithmus